Kiemelt bejegyzés

Többé nem frissülő blog

Ez a blog többé nem frissül. Az új cikkek új helyen, a molnarcsaba.wordpress.com címen érhetők el.

2015. július 3.

Átsorolt kórképek

Frissítette a betegségek

diagnosztizálását segítõ

kézikönyvét az amerikai

elmeorvos-társaság. Ritkán

kapja fel a világsajtó az efféle

eseményeket, most azonban

lavinát indíthat el

az átdolgozott kiadás.

A kritikusok szerint

ez alapján gyakorlatilag

mindenki pszichiátriai

betegnek nyilvánítható,

a gyógyszergyárak pedig

máris gyárthatják a pirulákat

például a gyász ellen.


Két hét. Ennyi idõ áll mostan-
tól a szerettüket elvesztõ

„normális” emberek rendel-
kezésére, hogy a meggyá-

szolják az elhunytat. (Meg

kell jegyeznünk, hogy a pszi-
chiátriai szakirodalomhoz

hasonlóan cikkünkben a

normális szót „többségi”,

„általános” értelemben
használjuk, így az semmiféle értékítéletet nem tartal-
maz.) A tizenötödik napon gyászukat hivatalosan be-
tegséggé, közelebbrõl depresszióvá lehet nyilváníta-
ni. Mindezt az Amerikai Pszichiátriai Társaság A

mentális betegségek diagnosztikai és statisztikai ké-

zikönyve címû (angol rövidítéssel: DSM) kiadványá-

nak most megjelent, ötödik kiadása határozza így

meg, olvasható a Wired magazinban. A kiadvány elõ-

zõ kiadásában még fél év volt az egészséges gyász idõ-

tartama, a nyolcvanas években használt harmadik

változatban pedig ennél is hosszabb, egy teljes év. Sok

pszichiáter szerint még ez is túl rövid idõ sokaknak,

akik ettõl még nem betegek. Mindennek Amerikában

fontos gyakorlati jelentõsége van. A DSM-et ugyanis
bibliaként használják a praktizáló orvosok, akik en-
nek alapján diagnosztizálják a betegségeket, dönte-
nek a gyógyszeres kezelésrõl. A kézikönyv tartalma

határozza meg, hogy az egészségbiztosítók indokolt-
nak ítélik-e a diagnózist, és kifizetik-e a felírt kezelés

költségeit, de a bíróságon sem mindegy, hogy valaki

mentálisan betegnek vagy egészségesnek minõsül-e.

A DSM-ben leírtak hatása azonban nem korlátozó-

dik Amerikára. Az amerikai orvostársaságok ugyanis a

világ legfontosabb szakmai szervezetei, konferenciáik

a világ legrangosabb nemzetközi tudományos fóru-
mainak számítanak. Ha elhatároz valamit az Amerikai

Pszichiátriai Társaság, az csakhamar az egész világon

érezteti hatását. A pszichiátria amúgy is különleges

helyzetben van az orvostudomány más ágaihoz képest.

Noha egyre gyarapszik a tudásunk az agyi fiziológia és

a tudat kapcsolatáról, egyáltalán nem állíthatjuk, hogy

minden pszichiátriai betegség pontos élettani hátterét

értjük akár csak részleteiben is. Sok betegség definíció-

ja ezért a normális (többségi) viselkedéstõl való jelleg-
zetes eltérésen alapszik, a beteggé nyilvánításhoz szük-
séges eltérés mértékét pedig a szakmai közmegegyezés

határozza meg. Ezért van szükség a DSM-hez hasonló

diagnosztikai kézikönyvekre. A sebészetben például az

efféle problémák talán fel sem vetõdnek. Nem lenne

sok értelme idõrõl idõre átírni a csonttörés vagy a vak-
bélgyulladás definícióját.
– Tíz-tizenöt évvel ezelõtt megvolt a remény, hogy

a genetikai kutatások és a funkcionális agyi képalko-
tó eljárások igen hamar éreztetik hatásukat a pszi-
chiátriai klinikai gyakorlatban is. Sajnos ezek a vára-
kozások mindmáig nem igazolódtak be teljesen. A

pszichiátriai diagnózis egyik irányvonala ezért még

mindig a száz évvel ezelõtti elvekre támaszkodik, és a

beteg által elmondott tünetek alapján próbál beteg-
ségcsoportokat meghatározni. Ennek ellenére az új

tudományos eredmények fényében a DSM korábbi

kiadásai egyre elavultabbakká váltak – válaszolta

kérdésünkre Bitter István egyetemi tanár, a Semmel-
weis Egyetem Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klini-
kájának igazgatója, aki tagja volt a DSM negyedik ki-
adását elõkészítõ nemzetközi tanácsadó testületnek.

– Az új kiadásnak ettõl függetlenül lehetnek terápiás

következményei, minthogy bizonyos betegségeknél

valóban szélesebb réteg válik diagnosztizálhatóvá,

más kórképeknél viszont szûkül a betegek köre. De a

kézikönyvektõl függetlenül is folyamatosan változik a

pszichiátriai betegségek elterjedtsége a társadalom-
ban, így a betegnek minõsítettek számának változása

természetes.

Laikusként nehéz megítélni, hogy valóban jogo-
sak-e az új kiadással szemben megfogalmazott kriti-
kák, vagy csak a szakmán belüli érdekcsoportok
csapnak össze ilyen módon. Az egyik leghangosabb

kritikus például az az Allen Frances, a Duke Egyetem

pszichiátriaprofesszora, aki a DSM elõzõ, negyedik

kiadásának volt a szerkesztõbizottsági elnöke, most

azonban kihagyták a munkából. Megkérdeztünk hát

praktizáló pszichiátereket, hogy jogosnak tartják-e a

kritikákat.

– Valóban vannak olyan pszichiátriai kórképek,

amelyeket ma már betegségnek tekintünk, noha a

múltban nem vélekedtünk róluk így, de ennek fordí-

tottja is elõfordul. Így én nem látok egyértelmû ten-
denciát a pszichiátriai betegségek „szaporodásának”

irányába. Jó példa az eltûnt betegségekre a homosze-
xualitás, amelyet 1973 elõtt betegségként tartottak

számon, ma már azonban nemi orientációs variáns-
ként szerepel a szakkönyvekben – nyilatkozta la-
punknak Tényi Tamás egyetemi tanár, a Pécsi Tudo-
mányegyetem Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klini-
kájának igazgatóhelyettese. – Viszonylag új pszi-
chiátriai betegség például a kóros szerencsejáték-füg-
gõség. Ha tüzetesebben megvizsgáljuk azonban a

DSM kézikönyvet, azt találjuk, hogy noha valóban

sok kórkép újnak hathat, ezek többsége valójában

csak a régóta ismert betegségcsoportok átrendezésé-

vel jött létre. Lehet, hogy most új, különálló nevet ka-
pott egy-egy kórkép, de ez nem jelenti azt, hogy ko-
rábban ismeretlen volt.
– A változások legtöbbje inkább abban merül ki,

hogy az újabb kutatási eredményeket figyelembe véve

külön kategóriákat hoztak létre egyes elváltozások-
nak, amelyek már eddig is benne voltak – ért egyet

Nagy Enikõ Éva, a Magyar Pszichiátriai Társaság fõtit-
kára. – A DSM valóban fontos szakmai forrás, az

egész világon használják. Magyar praktizáló pszichiá-

terek is forgatják, például ha egy komplex kórkép

alapján nem egyszerû felállítani a helyes diagnózist.

Térjünk vissza a gyászra, amely korántsem az

egyetlen, korábban normálisnak tartott, ezentúl be-
tegségnek minõsülõ tudatállapot, mégis ez váltotta ki

a legnagyobb tiltakozást az orvosi szakma legmaga-
sabb köreiben. Egyre-másra jelentek meg a tiltakozó

szerkesztõségi kommentárok a világ legfontosabb or-
vosi szakfolyóirataiban, például a The Lancetben.

Egy másik vezetõ folyóirat, a New England Journal of

Medicine (NEJM) cikke szerint mostantól a praktizá-

ló pszichiáterek a hozzátartozó halála után két héttel

depresszióssá nyilvánítják majd a gyászolókat, és ez

leginkább az antidepresszánst gyártó gyógyszergyá-

raknak jó. Ez egészséges emberek hibás diagnózisá-

hoz és az egyébként is indokolatlanul gyakran alkal-
mazott gyógyszerek még tömegesebb felírásához ve-
zet. Ami már csak azért sem indokolt, írja a Lancet,

mert a normális gyász gyógyszeres kezelése nemcsak
„veszélyesen leegyszerûsítõ”, de a hatásosságát ille-
tõen hiányoznak a tudományos bizonyítékok. A

gyász a legtöbb embernél a szeretett elvesztésére

adott szükséges reakció, amelyet nem szabad gyógy-
szeresen megszüntetni vagy elnyomni. A változtatás

javasolói viszont azzal érvelnek, hogy éppen a gyász

depressziót kizáró volta akadályozott meg sok elme-
orvost abban, hogy gyógyszeresen segítsenek az egy-

értelmûen depressziós betegeknek.

– Tény, hogy kivették azt a rendelkezést, amely-
nek alapján gyász idején nem lehetett depressziót

diagnosztizálni, de ez nem jelenti azt, hogy mostantól

minden gyászolót depressziósnak kell majd nyilvání-

tani. Ehelyett elkülönítik a gyászt a kóros depresszió-

tól. Eszerint gyász közben hullámokban törnek az

emberre a negatív gondolatok, miközben ezzel pár-
huzamosan az elhunyttal kapcsolatos pozitív emlé-

kek is felbukkannak. Egy másik szempont, amit a

DSM ötödik kiadása hangsúlyoz, hogy míg a gyász

során az önbecsülését megõrzi az ember, depresszió-

ban értéktelennek látja és vádolja magát a történtek

miatt. Így tehát a normál gyász patologizálását érintõ

kritikák nem pontosak – mondja Tényi Tamás.

– Ahogy sok más pszichiátriai kórkép esetében, itt is

a tünetek intenzitása, súlyossága alapján kell különb-
séget tennünk a patológiás és a normális gyász kö-

zött. Ugyanígy kell eljárnunk az ugyancsak vitatott

státusú internet- vagy szexfüggõség kérdésében is.

Ha a tünetek erõssége lehetetlenné teszi az illetõ min-
dennapi életét, akkor beszélhetünk betegségrõl.

De a gyászon kívül sok más probléma is akad a

DSM új kiadásában a kritikusok szerint. A már emlí-

tett Allen Frances a Psychology Today címû szaklap-
ban egész csokorra valót szedett össze az általa hibás-
nak, sõt egyértelmûen károsnak vélt módosításokból.

Ezek a legkülönfélébb pszichiátriai kórképeket érintik,

például a depressziót, a poszttraumásstressz-szind-
rómát, a generalizált szorongásos zavart, a kábítószer-
függõséget és más viselkedési függõségeket vagy a fel-
nõttkori figyelemhiányos hiperaktivitást.

Kérdés marad, hogy ha ezek a kritikák jogosak,

miért ragaszkodtak az ötödik kiadás szerkesztõi a

legtöbb kérdésben eredeti álláspontjukhoz (bár más

kérdésekben, például az internetfüggõség betegséggé

nyilvánításában visszavonulót fújtak). Ahogy a NEJM

kritikus cikkében is említik, bizonyos esetekben

olyan embereket is betegként lehet kezelni ettõl fog-
va, akiket korábban nem lehetett. A nekik felírt

gyógyszerekbõl pedig természetesen a gyógyszer-
gyártó cégek profitálnak majd. Csakhamar kiderítet-
ték a DSM ötödik kiadásának számos szerkesztõjérõl,

hogy kapcsolatban áll egyes gyógyszercégekkel. Az

ABC News értesülései szerint a szerkesztõbizottság

hetven százaléka jelentette, hogy valamilyen módon

pénzügyi kapcsolatot ápol a gyógyszeriparral, miköz-
ben a negyedik kiadás szerkesztõi között csak 57 szá-

zalék volt ezek aránya. Itt meg kell jegyezni, hogy a

kutatóorvosok között, különösen Amerikában, egyál-
talán nem rendkívüli, hogy valaki egy gyógyszercég

megbízásából (és pénzébõl) végez kutatást, vagy ta-
nácsadóként dolgozik neki. Hiszen õk állítják elõ azo-
kat a gyógyszereket, amelyek a kutatóorvos munká-

jának végsõ gyümölcsei. Szinte minden orvosi szak-
cikk végén hosszú bekezdéseket tesznek ki azok a lis-
ták, amelyek a szerzõk fizetési kapcsolatait (angol

szakszóval: a „pénzügyi érdekütközéseket”) sorolják.

Hogy a DSM szerkesztõi egyszerûen a gyógyszer-
gyárak fizetett ügynökei lennének, azt talán senki

sem állítja (még Frances sem). Azt azonban igen,

hogy hagyták, hogy megvezessék õket a lobbicsopor-
tok, miközben maguk azt gondolják, hogy jót cselek-
szenek. A túlzott gyógyszerezés kritikusai szerint

rossz stratégia, ha elnyomunk minden, a normálistól

kicsit is eltérõ viselkedésmintát kémiai eszközökkel

vagy máshogy. Megszólaltatott szakértõink szkepti-
kusak a gyógyszergyári lobbi kezdeményezõ szerepét

illetõen.

– Lehet, hogy ez népszerû elmélet, de nem hi-
szem, hogy van alapja. Akinél pszichiátriai betegséget

diagnosztizálnak, az sem kap feltétlenül gyógyszert,

hiszen a terápiának vannak más formái is. Az orvo-
sok akkor írnak föl gyógyszert és olyan mennyiség-
ben, amikor és amennyi szükséges. Már csak azért

sem hoz változást a DSM új kiadása a gyógyszerfelírá-

si gyakorlatban, mert a kérdéses pszichiátriai eltéré-

seket eddig is felismertük, legfeljebb más betegség-
csoportba soroltuk – cáfolja a vádakat Nagy Enikõ

Éva. – A legújabb kutatási eredményekre volt szük-
ség ahhoz, hogy azokról a jelenségekrõl, amelyekrõl

már korábban is gyanították, hogy „nincs rendben

valami”, de tudás híján nem tudták meghatározni a

betegséget, ma már diagnosztizálni tudják.

– Populizmus azt állítani, hogy a gyógyszergyárak

határozzák meg a pszichiátriai betegségek definícióit.

Egyszerûen azért, mert a pszichiátriai betegségek

agyi fiziológiai hátterére irányuló kutatások eddigi

részleges kudarcai miatt a gyógyszergyárak jelentõs

része mára teljesen leállította vagy visszafogta a köz-
ponti idegrendszeri gyógyszerekre irányuló kutatáso-
kat. Ebben a döntésben egyébként éppen ez az ellen-
séges, összeesküvéseket emlegetõ közhangulat is sze-
repet játszott – érvel Bitter István. – Ez pedig hatal-
mas probléma. Ugyanis emiatt a legelterjedtebb, leg-
nagyobb károkat okozó mentális betegségekre, pél-
dául a depresszióra és a skizofréniára a következõ

években nem nagyon várhatunk új gyógyszereket.

2013. június 22.