Frissítette a betegségek
diagnosztizálását segítõ
kézikönyvét az amerikai
elmeorvos-társaság. Ritkán
kapja fel a világsajtó az efféle
eseményeket, most azonban
lavinát indíthat el
az átdolgozott kiadás.
A kritikusok szerint
ez alapján gyakorlatilag
mindenki pszichiátriai
betegnek nyilvánítható,
a gyógyszergyárak pedig
máris gyárthatják a pirulákat
például a gyász ellen.
Két hét. Ennyi idõ áll mostan-
tól a szerettüket elvesztõ
„normális” emberek rendel-
kezésére, hogy a meggyá-
szolják az elhunytat. (Meg
kell jegyeznünk, hogy a pszi-
chiátriai szakirodalomhoz
hasonlóan cikkünkben a
normális szót „többségi”,
„általános” értelemben
használjuk, így az semmiféle értékítéletet nem tartal-
maz.) A tizenötödik napon gyászukat hivatalosan be-
tegséggé, közelebbrõl depresszióvá lehet nyilváníta-
ni. Mindezt az Amerikai Pszichiátriai Társaság A
mentális betegségek diagnosztikai és statisztikai ké-
zikönyve címû (angol rövidítéssel: DSM) kiadványá-
nak most megjelent, ötödik kiadása határozza így
meg, olvasható a Wired magazinban. A kiadvány elõ-
zõ kiadásában még fél év volt az egészséges gyász idõ-
tartama, a nyolcvanas években használt harmadik
változatban pedig ennél is hosszabb, egy teljes év. Sok
pszichiáter szerint még ez is túl rövid idõ sokaknak,
akik ettõl még nem betegek. Mindennek Amerikában
fontos gyakorlati jelentõsége van. A DSM-et ugyanis
bibliaként használják a praktizáló orvosok, akik en-
nek alapján diagnosztizálják a betegségeket, dönte-
nek a gyógyszeres kezelésrõl. A kézikönyv tartalma
határozza meg, hogy az egészségbiztosítók indokolt-
nak ítélik-e a diagnózist, és kifizetik-e a felírt kezelés
költségeit, de a bíróságon sem mindegy, hogy valaki
mentálisan betegnek vagy egészségesnek minõsül-e.
A DSM-ben leírtak hatása azonban nem korlátozó-
dik Amerikára. Az amerikai orvostársaságok ugyanis a
világ legfontosabb szakmai szervezetei, konferenciáik
a világ legrangosabb nemzetközi tudományos fóru-
mainak számítanak. Ha elhatároz valamit az Amerikai
Pszichiátriai Társaság, az csakhamar az egész világon
érezteti hatását. A pszichiátria amúgy is különleges
helyzetben van az orvostudomány más ágaihoz képest.
Noha egyre gyarapszik a tudásunk az agyi fiziológia és
a tudat kapcsolatáról, egyáltalán nem állíthatjuk, hogy
minden pszichiátriai betegség pontos élettani hátterét
értjük akár csak részleteiben is. Sok betegség definíció-
ja ezért a normális (többségi) viselkedéstõl való jelleg-
zetes eltérésen alapszik, a beteggé nyilvánításhoz szük-
séges eltérés mértékét pedig a szakmai közmegegyezés
határozza meg. Ezért van szükség a DSM-hez hasonló
diagnosztikai kézikönyvekre. A sebészetben például az
efféle problémák talán fel sem vetõdnek. Nem lenne
sok értelme idõrõl idõre átírni a csonttörés vagy a vak-
bélgyulladás definícióját.
– Tíz-tizenöt évvel ezelõtt megvolt a remény, hogy
a genetikai kutatások és a funkcionális agyi képalko-
tó eljárások igen hamar éreztetik hatásukat a pszi-
chiátriai klinikai gyakorlatban is. Sajnos ezek a vára-
kozások mindmáig nem igazolódtak be teljesen. A
pszichiátriai diagnózis egyik irányvonala ezért még
mindig a száz évvel ezelõtti elvekre támaszkodik, és a
beteg által elmondott tünetek alapján próbál beteg-
ségcsoportokat meghatározni. Ennek ellenére az új
tudományos eredmények fényében a DSM korábbi
kiadásai egyre elavultabbakká váltak – válaszolta
kérdésünkre Bitter István egyetemi tanár, a Semmel-
weis Egyetem Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klini-
kájának igazgatója, aki tagja volt a DSM negyedik ki-
adását elõkészítõ nemzetközi tanácsadó testületnek.
– Az új kiadásnak ettõl függetlenül lehetnek terápiás
következményei, minthogy bizonyos betegségeknél
valóban szélesebb réteg válik diagnosztizálhatóvá,
más kórképeknél viszont szûkül a betegek köre. De a
kézikönyvektõl függetlenül is folyamatosan változik a
pszichiátriai betegségek elterjedtsége a társadalom-
ban, így a betegnek minõsítettek számának változása
természetes.
Laikusként nehéz megítélni, hogy valóban jogo-
sak-e az új kiadással szemben megfogalmazott kriti-
kák, vagy csak a szakmán belüli érdekcsoportok
csapnak össze ilyen módon. Az egyik leghangosabb
kritikus például az az Allen Frances, a Duke Egyetem
pszichiátriaprofesszora, aki a DSM elõzõ, negyedik
kiadásának volt a szerkesztõbizottsági elnöke, most
azonban kihagyták a munkából. Megkérdeztünk hát
praktizáló pszichiátereket, hogy jogosnak tartják-e a
kritikákat.
– Valóban vannak olyan pszichiátriai kórképek,
amelyeket ma már betegségnek tekintünk, noha a
múltban nem vélekedtünk róluk így, de ennek fordí-
tottja is elõfordul. Így én nem látok egyértelmû ten-
denciát a pszichiátriai betegségek „szaporodásának”
irányába. Jó példa az eltûnt betegségekre a homosze-
xualitás, amelyet 1973 elõtt betegségként tartottak
számon, ma már azonban nemi orientációs variáns-
ként szerepel a szakkönyvekben – nyilatkozta la-
punknak Tényi Tamás egyetemi tanár, a Pécsi Tudo-
mányegyetem Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klini-
kájának igazgatóhelyettese. – Viszonylag új pszi-
chiátriai betegség például a kóros szerencsejáték-füg-
gõség. Ha tüzetesebben megvizsgáljuk azonban a
DSM kézikönyvet, azt találjuk, hogy noha valóban
sok kórkép újnak hathat, ezek többsége valójában
csak a régóta ismert betegségcsoportok átrendezésé-
vel jött létre. Lehet, hogy most új, különálló nevet ka-
pott egy-egy kórkép, de ez nem jelenti azt, hogy ko-
rábban ismeretlen volt.
– A változások legtöbbje inkább abban merül ki,
hogy az újabb kutatási eredményeket figyelembe véve
külön kategóriákat hoztak létre egyes elváltozások-
nak, amelyek már eddig is benne voltak – ért egyet
Nagy Enikõ Éva, a Magyar Pszichiátriai Társaság fõtit-
kára. – A DSM valóban fontos szakmai forrás, az
egész világon használják. Magyar praktizáló pszichiá-
terek is forgatják, például ha egy komplex kórkép
alapján nem egyszerû felállítani a helyes diagnózist.
Térjünk vissza a gyászra, amely korántsem az
egyetlen, korábban normálisnak tartott, ezentúl be-
tegségnek minõsülõ tudatállapot, mégis ez váltotta ki
a legnagyobb tiltakozást az orvosi szakma legmaga-
sabb köreiben. Egyre-másra jelentek meg a tiltakozó
szerkesztõségi kommentárok a világ legfontosabb or-
vosi szakfolyóirataiban, például a The Lancetben.
Egy másik vezetõ folyóirat, a New England Journal of
Medicine (NEJM) cikke szerint mostantól a praktizá-
ló pszichiáterek a hozzátartozó halála után két héttel
depresszióssá nyilvánítják majd a gyászolókat, és ez
leginkább az antidepresszánst gyártó gyógyszergyá-
raknak jó. Ez egészséges emberek hibás diagnózisá-
hoz és az egyébként is indokolatlanul gyakran alkal-
mazott gyógyszerek még tömegesebb felírásához ve-
zet. Ami már csak azért sem indokolt, írja a Lancet,
mert a normális gyász gyógyszeres kezelése nemcsak
„veszélyesen leegyszerûsítõ”, de a hatásosságát ille-
tõen hiányoznak a tudományos bizonyítékok. A
gyász a legtöbb embernél a szeretett elvesztésére
adott szükséges reakció, amelyet nem szabad gyógy-
szeresen megszüntetni vagy elnyomni. A változtatás
javasolói viszont azzal érvelnek, hogy éppen a gyász
depressziót kizáró volta akadályozott meg sok elme-
orvost abban, hogy gyógyszeresen segítsenek az egy-
értelmûen depressziós betegeknek.
– Tény, hogy kivették azt a rendelkezést, amely-
nek alapján gyász idején nem lehetett depressziót
diagnosztizálni, de ez nem jelenti azt, hogy mostantól
minden gyászolót depressziósnak kell majd nyilvání-
tani. Ehelyett elkülönítik a gyászt a kóros depresszió-
tól. Eszerint gyász közben hullámokban törnek az
emberre a negatív gondolatok, miközben ezzel pár-
huzamosan az elhunyttal kapcsolatos pozitív emlé-
kek is felbukkannak. Egy másik szempont, amit a
DSM ötödik kiadása hangsúlyoz, hogy míg a gyász
során az önbecsülését megõrzi az ember, depresszió-
ban értéktelennek látja és vádolja magát a történtek
miatt. Így tehát a normál gyász patologizálását érintõ
kritikák nem pontosak – mondja Tényi Tamás.
– Ahogy sok más pszichiátriai kórkép esetében, itt is
a tünetek intenzitása, súlyossága alapján kell különb-
séget tennünk a patológiás és a normális gyász kö-
zött. Ugyanígy kell eljárnunk az ugyancsak vitatott
státusú internet- vagy szexfüggõség kérdésében is.
Ha a tünetek erõssége lehetetlenné teszi az illetõ min-
dennapi életét, akkor beszélhetünk betegségrõl.
De a gyászon kívül sok más probléma is akad a
DSM új kiadásában a kritikusok szerint. A már emlí-
tett Allen Frances a Psychology Today címû szaklap-
ban egész csokorra valót szedett össze az általa hibás-
nak, sõt egyértelmûen károsnak vélt módosításokból.
Ezek a legkülönfélébb pszichiátriai kórképeket érintik,
például a depressziót, a poszttraumásstressz-szind-
rómát, a generalizált szorongásos zavart, a kábítószer-
függõséget és más viselkedési függõségeket vagy a fel-
nõttkori figyelemhiányos hiperaktivitást.
Kérdés marad, hogy ha ezek a kritikák jogosak,
miért ragaszkodtak az ötödik kiadás szerkesztõi a
legtöbb kérdésben eredeti álláspontjukhoz (bár más
kérdésekben, például az internetfüggõség betegséggé
nyilvánításában visszavonulót fújtak). Ahogy a NEJM
kritikus cikkében is említik, bizonyos esetekben
olyan embereket is betegként lehet kezelni ettõl fog-
va, akiket korábban nem lehetett. A nekik felírt
gyógyszerekbõl pedig természetesen a gyógyszer-
gyártó cégek profitálnak majd. Csakhamar kiderítet-
ték a DSM ötödik kiadásának számos szerkesztõjérõl,
hogy kapcsolatban áll egyes gyógyszercégekkel. Az
ABC News értesülései szerint a szerkesztõbizottság
hetven százaléka jelentette, hogy valamilyen módon
pénzügyi kapcsolatot ápol a gyógyszeriparral, miköz-
ben a negyedik kiadás szerkesztõi között csak 57 szá-
zalék volt ezek aránya. Itt meg kell jegyezni, hogy a
kutatóorvosok között, különösen Amerikában, egyál-
talán nem rendkívüli, hogy valaki egy gyógyszercég
megbízásából (és pénzébõl) végez kutatást, vagy ta-
nácsadóként dolgozik neki. Hiszen õk állítják elõ azo-
kat a gyógyszereket, amelyek a kutatóorvos munká-
jának végsõ gyümölcsei. Szinte minden orvosi szak-
cikk végén hosszú bekezdéseket tesznek ki azok a lis-
ták, amelyek a szerzõk fizetési kapcsolatait (angol
szakszóval: a „pénzügyi érdekütközéseket”) sorolják.
Hogy a DSM szerkesztõi egyszerûen a gyógyszer-
gyárak fizetett ügynökei lennének, azt talán senki
sem állítja (még Frances sem). Azt azonban igen,
hogy hagyták, hogy megvezessék õket a lobbicsopor-
tok, miközben maguk azt gondolják, hogy jót cselek-
szenek. A túlzott gyógyszerezés kritikusai szerint
rossz stratégia, ha elnyomunk minden, a normálistól
kicsit is eltérõ viselkedésmintát kémiai eszközökkel
vagy máshogy. Megszólaltatott szakértõink szkepti-
kusak a gyógyszergyári lobbi kezdeményezõ szerepét
illetõen.
– Lehet, hogy ez népszerû elmélet, de nem hi-
szem, hogy van alapja. Akinél pszichiátriai betegséget
diagnosztizálnak, az sem kap feltétlenül gyógyszert,
hiszen a terápiának vannak más formái is. Az orvo-
sok akkor írnak föl gyógyszert és olyan mennyiség-
ben, amikor és amennyi szükséges. Már csak azért
sem hoz változást a DSM új kiadása a gyógyszerfelírá-
si gyakorlatban, mert a kérdéses pszichiátriai eltéré-
seket eddig is felismertük, legfeljebb más betegség-
csoportba soroltuk – cáfolja a vádakat Nagy Enikõ
Éva. – A legújabb kutatási eredményekre volt szük-
ség ahhoz, hogy azokról a jelenségekrõl, amelyekrõl
már korábban is gyanították, hogy „nincs rendben
valami”, de tudás híján nem tudták meghatározni a
betegséget, ma már diagnosztizálni tudják.
– Populizmus azt állítani, hogy a gyógyszergyárak
határozzák meg a pszichiátriai betegségek definícióit.
Egyszerûen azért, mert a pszichiátriai betegségek
agyi fiziológiai hátterére irányuló kutatások eddigi
részleges kudarcai miatt a gyógyszergyárak jelentõs
része mára teljesen leállította vagy visszafogta a köz-
ponti idegrendszeri gyógyszerekre irányuló kutatáso-
kat. Ebben a döntésben egyébként éppen ez az ellen-
séges, összeesküvéseket emlegetõ közhangulat is sze-
repet játszott – érvel Bitter István. – Ez pedig hatal-
mas probléma. Ugyanis emiatt a legelterjedtebb, leg-
nagyobb károkat okozó mentális betegségekre, pél-
dául a depresszióra és a skizofréniára a következõ
években nem nagyon várhatunk új gyógyszereket.
2013. június 22.
